Lessen uit de brand bij De Twentse Zorgcentra

20 augustus, 2019 - 11:26

Gelukkig liep het goed af. Dankzij een goed ingerichte nachtzorg, een sterke BHV-organisatie, en manhaftig optreden van de begeleiders vielen er geen slachtoffers. De lessen uit de brand bij De Twentse Zorgcentra op 15 september 2018. ‘Als bestuurder kun je hier van wakker liggen.’

Drie minuten. Dat kostte het om zeven cliënten van De Twentse Zorgcentra uit hun appartementen te halen en naar een gezamenlijke woonkamer te brengen. Maar het voelde als een eeuwigheid. En de elf minuten voordat de brandweer er was, duurden nog langer. Juist omdat de sirenes over het platteland al die tijd al te horen waren. Het is 15 september 2018, een uur of tien ’s avonds. Natalya Joosten en Irma Eissink hebben nachtdienst op de Rondweg 24-26, een locatie van de LosserHof. Deze locatie bestaat uit drie woningen, waar cliënten met zeer moeilijk verstaanbaar gedrag wonen. De cliënten hebben een verstandelijke beperking in combinatie met een ernstige vorm van autisme of psychiatrische problemen. Vandaar dat er de hele nacht twee begeleiders zijn. Zij worden op hun beurt ondersteund door zes collega’s op de centrale, die via camera’s en uitluisterapparatuur de nachtdienst voor de hele LosserHof doen.

Het alarm gaat

Een van de cliënten op de Rondweg - laten we hem Erik noemen - heeft een moeilijke start van de nacht. Hij roept veel en is boos als hij naar bed gaat. Rond tien uur is hij op zijn kamer. En nog voor elf uur gaat het brandalarm af: een melding in de kamer van Erik. Natalya rent ernaar toe, gaat naar binnen en ziet hem zitten, op de bank, met ontbloot bovenlijf, terwijl naast hem de vlammen veertig centimeter hoog uit de zitting schieten. Natalya: ‘Ik dacht eerst: kan ik dit nog uitmaken? Maar ik zag alleen een synthetisch dekbed liggen. Dus dat werd hem niet. En ik dacht meteen daarna aan wat ik leerde bij de BHV: een BHV-er blust niet, die ontruimt. Dus ik heb Erik mee naar buiten genomen en de deur weer dichtgedaan. Het duurde nog geen twintig seconden. En ik heb meteen via de portofoon geroepen: er is écht brand!’

Op de fiets

Bianca Buonfanti en Sara Orün van de centrale nachtdienst zitten dan al op de fiets richting de Rondweg. Bianca: ‘We wisten helemaal niet dat er brand was, maar hadden via de uitluisterapparatuur wel gehoord dat Erik een lastige avond had, we wilden langsgaan om te kijken hoe het nu ging en of we wat konden doen.’
Bianca en Sara komen precies op het juiste moment. De twee appartementen naast dat van Erik moeten ook ontruimd worden, en dat mag alleen twee aan twee. BHV-coördinator Jos Venderbosch: ‘Onze panden zijn vrijwel allemaal gecompartimenteerd. Het duurt een half uur voordat een brand van het ene bij het volgende compartiment is. We werken dus compartiment voor compartiment.’ De begeleiders verdelen zich: Bianca gaat met Irma mee, Sara met Natalya. In volle vaart gaan ze aan de slag.

Terug naar binnen

En daar ervaren ze alle lessen uit de BHV-cursus. Irma: ‘Meteen de eerste al, dat cliënten vaak teruglopen. Erik was buiten, en terwijl wij bezig waren met de andere cliënten is hij weer naar binnen gelopen.’ Wat er in de volgende minuten gebeurt, lijkt chaotisch, maar verloopt volgens plan. Irma: ‘Het liep zó gesmeerd allemaal, ik had het idee dat we ’s ochtends nog een briefing gehad hadden en het precies zo uitvoerden.’

Zo halen Bianca en Irma een vrouwelijke cliënt naar buiten, terwijl Natalya Erik weer meeneemt. Sara is intussen bij een mannelijke cliënt die niet mee wil. Sara: ‘Hij wilde zijn broek niet eens aandoen. Gelukkig hoorde ik de sirene, dus ik riep: ‘Jongen! De brandweer is er!’ Toen liep hij zo mee.’ Via de portofoon hielden de begeleiders contact. De centrale hield de begeleiders op de hoogte van de voortgang van de hulpdiensten en de extra begeleiders. 

Extra begeleiders

Lang verhaal kort: nog voor half twaalf zitten alle cliënten – ook die uit de twee andere compartimenten - ongedeerd in de huiskamer. Jos: ‘Dat is natuurlijk wel een ding. Deze cliënten hebben normaal heel veel rust en een-op-een begeleiding. En die zaten nu midden in de nacht ineens met zijn allen in een kleine ruimte. Daarom was het zo geweldig dat wij een app-systeem hebben, waarbij medewerkers die in de omgeving wonen ook meteen gewaarschuwd worden. Er waren dus meer dan voldoende begeleiders voor de cliënten.’

Terug naar die nacht. Intussen is ook de politie gearriveerd. Irma: ‘Die wilde de afmeldlijst zien, waar precies staat welke cliënten er zijn. Die lag gelukkig keurig op de centrale.’ Natalya: ‘De politie wilde Erik ook nog meenemen naar het bureau. Zijn kamer was een plaats delict, en hij was daar als laatste. Ik zei: maar dat kan niet, dat kan écht niet voor Erik.’ Jos: ‘Ik was er inmiddels ook, dus dat deel heb ik opgepakt. Managers erbij, behandelaars erbij, officier van dienst erbij. En uiteindelijk werd om half twee ’s nachts besloten dat Erik thuis kon blijven.’
Nou ja, thuis … de appartementen hadden zo veel schade dat de cliënten niet terug konden. Jos: ‘En dit zijn ook geen cliënten die je tijdelijk op een matrasje in een kamer legt.’ Dus werd in allerijl een geschikte woning gezocht, en daar werden de cliënten heengebracht. Om vier uur reed het busje de cliënten naar hun nieuwe plek.’

Je voelt het niet

De medewerkers gingen vervolgens gewoon weer aan het werk. En dat was achteraf niet slim. Bianca: ‘Ik stond sondevoeding te verwisselen bij een cliënt en ik wist totaal niet wat ik moest doen. Mijn hoofd deed het niet meer.’ Irma: ‘Toen hebben we gebeld, Sarah en Bianca, jullie komen nú hier. We moeten deze nacht afronden.’ Natalya: ‘Dat is zó gek. Iedereen vroeg: hoe gaat het? En wij maar antwoorden: prima hoor! We schonken zelfs de koffie in voor de rest.’ Sara: ‘Je voelt het niet, je voelt het niet.’ Natalya: ‘De ambulance kwam en wilde ons checken. En wij zeiden: nee hoor niet nodig, we hebben niks. En de volgende dag hadden we toch allemaal wel keelpijn. Achteraf hadden we tegen elkaar moeten zeggen: en nú weg.’ Irma: ‘Je draait gewoon op praktische adrenaline. Je bent te stoer hè. We moesten verplicht naar het Bedrijfsopvangteam, een soort bedrijfsslachtofferhulp. Dat wilde ik helemaal niet. Achteraf ben ik héél blij dat het wel moest. Het is goed om het na te bespreken en te beseffen wat er gebeurd is.’

De weg weten

Een andere les is dat óók de mensen van de centrale nachtzorg heel goed op de hoogte moeten zijn van de inrichting van het pand. Sara: ‘Doordat we twee aan twee gingen, ging het goed, maar ik kende de weg minder goed. En door die compartimenten slaan deuren heel hard dicht. Je weet dat het voor je veiligheid is, maar ik hoor ze nog. Daarvoor ben ik ook bij een psycholoog geweest.’ Irma: ‘Van dat geluid heb ik minder last, maar ik ben wel de hele tijd druk met sleutels. Heb ik ze bij me?’ Jos: ‘Dat is een van de grootste dillema’s bij veiligheid. Je wilt bij deze doelgroep niet te veel lopers hebben, want dat vergroot de kans dat je er een laat slingeren en cliënten naar buiten gaan. Tegelijkertijd moet je bij een calamiteit wel weten waar ze zijn. En iedereen die lopers nodig heeft, moet ze kunnen hebben.’

Dat soort dilemma’s en lessen neemt de organisatie mee bij de veiligheid- en BHV-organisatie. Die staat sowieso stevig. Jos: ‘De helft van het personeel is BHV-getraind en de helft in veiligheid, én we kijken goed naar de panden. Naar die compartimentering bijvoorbeeld.’

Voorkomen én genezen

Ook de nazorg is goed geregeld. Liedeke Erkelens is een van de drie BHV-coördinatoren. Ook is ze coördinator van het Bedrijfsopvangteam. ‘Die nazorg is nu bij ons verplicht. We hebben al twintig jaar een bedrijfsopvangteam, maar we vonden dat er te weinig gebruik van werd gemaakt. Toen hebben we richtlijnen opgesteld, als je iets meemaakt dat daaraan voldoet, dan móét je bij ons langs. Na de brand hebben we negentien mensen opgevangen.

Preventief is De Twentse Zorgcentra nu aan de slag met BrandWijzer (zie kader). Liedeke: ‘BrandWijzer laat per locatie zien hoe veilig het is, gebaseerd op een aantal factoren, zoals het gebouw zelf, de organisatie van de begeleiding, maar ook de cliëntenpopulatie en de activiteiten die je doet. Bij ons is het in zijn algemeenheid goed. Vrijwel alle gebouwen zijn gecompartimenteerd en we kijken scherp naar activiteiten. Roken is bijvoorbeeld een van de grootste risicofactoren. Daarvan hebben we gezegd: mag niet meer. Als een cliënt per se moet of wil roken, dan moet zijn kamer aangepast worden.’
Wat ook goed werkt is het zogenoemde Multibelsysteem dat De Twentse Zorgcentra gebruikt. Liedeke: ‘Als het alarm afgaat, wordt natuurlijk de brandweer gealarmeerd, en collega’s die dichtbij wonen, krijgen een melding via hun telefoon en een sms-bericht, zodat zij kunnen komen helpen.’

Serieus oefenen

Annamiek van Dalen is bestuurder van De Twentse Zorgcentra: ‘Veiligheid is voor ons van superbelang. Ouders vertrouwen hun kind aan ons toe. Dat schept een enorme verantwoordelijkheid. Bovendien leveren we complexe zorg aan cliënten die zichzelf niet in veiligheid kunnen brengen.’ Dat het goed geregeld is, is één ding. De medewerkers moeten het ook nog waarmaken. En op hen is Van Dalen echt trots. ‘Als bestuurder kun je hiervan wakker liggen: hoe gaat het als er brand komt in de nacht? Bij ons heeft het gelukkig goed uitgepakt, door een combinatie van inluisteren en heel goed getraind zijn. Dat betekent ook het oefenen heel serieus nemen, anders lukt het niet.’

Voor Van Dalen zelf begon het pas na de brand, bij de calamiteitenorganisatie. ‘Hoe gaan we de cliënten huisvesten, hoe kunnen we hun appartementen weer beschikbaar maken? Het was zondag, maar het lukte om verschillende aannemers aan het werk te krijgen. Er was de nazorg voor cliënten, medewerkers en verwanten, het communiceren met allerlei mensen zoals alle andere ouders, medewerkers, raden.’
Een goede BHV-organisatie én calamiteitenorganisatie hangt behalve van veel oefenen af van veel en steeds blijven reflecteren. Van Dalen: ‘Degene die de brandweer opving had geen BHV-hesje aan, daardoor was er even onduidelijkheid. En we hebben wel nazorg gedaan, maar de medewerkers waren een dag later alweer aan het werk. Kán dat ook? Het was een traumatische ervaring. Medewerkers hebben ook een gezin. De betrokkenheid en de passie zijn enorm. Dat is prachtig, maar ook iets om bij veiligheidssituaties goed naar te kijken.’

Tuindeur

Net zoals de balans tussen kwaliteit van leven en veiligheid. Van Dalen: ‘Ga je voor een super beveiligde omgeving, zodat je geen risico’s hebt overdag, terwijl je ’s nachts er ook aan vast zit? Hier hebben we ontdekt dat je bij brand ook door de tuindeur naar buiten wilt. Moet je dat dan ook opnemen in scenario’s? Sowieso willen we goed nadenken over hoe een gebouw in elkaar zit. Vanuit de woonkamer heb je nu geen zicht op cliënten in de tuin, die zichtlijnen kunnen anders.’

Terug naar de vier begeleiders. Zij werden op 10 januari ontboden op het gemeentehuis. Daar kregen ze uit handen van de burgemeester de Erepenning voor Menslievend Hulpbetoon. Niet zomaar een lintje, maar een serieuze onderscheiding (in de afgelopen vier ongeveer dertig keer uitgereikt) voor mensen die een ‘menslievende daad hebben verricht, die de kenmerken draagt van moed, beleid en zelfopoffering’. Natalya: ‘Dat was wel een onderstreping van: wow, we hebben echt iets groots gedaan.’

BrandWijzer: van vinkjes naar veiligheid

Miriam Kop is programmaleider van De Zorg Brandveilig, bedoeld voor alle zorgorganisaties, ziekenhuizen, Verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. ‘De aanleiding was de brand bij Rivierduinen waarbij een aantal mensen overleden zijn. Die maakte duidelijk dat alleen het stellen en naleven van regels niet genoeg is. Je moet de risico’s in beeld hebben, en dáárop sturen. We hebben daarvoor zes factoren gedefinieerd die samenhangen en elkaar beïnvloeden, zoals cliëntenpopulatie en de inrichting van een gebouw. Deze factoren vormen samen het Stuurwiel Brandveiligheid. Die hebben we gekoppeld aan de risico’s bij verschillende fases van brand: van het ontstaan tot de acties erna. Door BrandWijzer kun je precies zien wat je kunt beïnvloeden én hoe groot het effect daarvan is, dankzij een onderliggend rekenmodel opgesteld door wetenschappers en Brandweer Nederland. Zo kun je beoordelen welke veranderingen zinvol zijn. Je kunt bijvoorbeeld wel iedereen gaan trainen, maar als je sowieso te weinig personeel hebt, red je het daarmee niet.’

Inmiddels maken veel organisaties gebruik van BrandWijzer.  

Dit artikel is eerder verschenen in Markant, augustus 2019 (c) VGN. Tekst: Rieke Veurink. Foto's: Martine Sprangers