Evaluatierapport Brand bij Rivierduinen

Op 12 maart 2011 vond er een ernstig brandincident plaats bij ggz-instelling Rivierduinen. Het COT, Instituut voor Veiligheid en Crisismanagement, heeft een onafhankelijk onderzoek uitgevoerd naar de gebeurtenissen en de ondernomen acties. De bevindingen, conclusies en aanbevelingen zijn gebundeld in dit rapport, zodat ook andere zorginstellingen hier lering uit kunnen trekken. In het onderzoek stonden de volgende hoofdvragen centraal:

  1. Wat was de toedracht van de calamiteit en welke aspecten zijn hierop van invloed geweest?
  2. Hoe is de afhandeling van de brandcalamiteit verlopen?
  3. Wat zijn lessen voor de versterking van de brandveiligheid en/of de calamiteitenbestrijding?